domingo, 14 de julio de 2013

Pregunta del Adjunto: Que es un Quiste Hidatídico?

Que es un Quiste Hidatídico?

Un quiste hidatídico es una formación quística producida por las formas larvarias de un parásito, el Echinococcus sp. Siendo una manifestación clínica de la Equinococosis. o enfermedad Hidatídica.

Existen 3 especies de Equinococcus con importancia médica para el humano, estos parásitos pueden encontrarse en todos los continentes pero con gran prevalencia en Asia central Medio Oriente, región del Mediterráneo, África y Sudamérica(1):

  • Equinococcus granulosus, causante de la Equinococosis quística, es el más frecuente.
  • Equinococcus multilocularis, causante de la Equinococosis alveolar, es raro pero el más virulento.
  • Echinococcus vogeli, Causante de la Equinococosis poliquística, es muy raro y solo se encuentra en América Central y del Sur(1)

Como se adquiere la enfermedad?

Las especies de equinococos poseen hospedadores intermediarios y definitivos. Los hospedadores definitivos son los perros, que expulsan los huevos por las heces.

Luego,El hospedador intermediario (ovejas, cabras, ganado, seres humanos), ingiere los huevecillos y se desarrollan los quistes larvarios (hidatíde).

Finalmente el ciclo vital de parásito se completa, cuando un perro ingiere carne de res o cordero que contiene quistes.


Manifestaciones Clínicas.

Los quistes de Equinococo son de crecimiento lento y suelen permanecer asintomáticos durante años hasta que su tamaño u efecto de masa en el órgano afectado ocasiona síntomas.

Los órganos mas frecuentemente afectados son el Hígado y los Pulmones (90% de los casos) aunque pueden formarse quistes en cualquier órgano incluyendo los huesos.(2)

Diagnóstico

Debido a su lento crecimiento es usual que el diagnóstico sea un hallazgo incidental al realizar ecografías abdominales o TAC abdominal por otros motivos.

Los análisis serológicos pueden ser útiles aunque su resultado negativo no excluye el diagnostico de equinococosis, el 10% de los pacientes con quistes hepáticos y hasta un 50% de los pulmonares son seronegativos. (1)

El diagnóstico definitivo se realiza por medio del examen de liquido aspirado del quiste en busca delas formas parasitarias, sin embargo, la aspiración diagnostica no se recomienda como método convencional debido al riesgo de extravasación con la consiguiente diseminación de la infección o la aparición de reacciones anafilácticas.


Tratamiento.

El tratamiento puede variar dependiendo del tamaño u estadio del quiste, su ubicación, comorbilidades del paciente, experiencia del equipo médico, etc.

En general los quistes hidatídicos se tratan mediante cirugía y tratamiento antiparasitario (mebendazol o albendazol), por lo tanto dentro del ámbito de atención primaria estos pacientes deben ser derivados a la consulta de Cirugía general, con analítica completa que incluya pruebas de función hepática y serología en caso de estar disponible.

Otras alternativas terapéuticas incluyen, la aspiración percutánea con infusión de escolicida y reaspiración (PAIR por sus siglas en ingles), con esta técnica en manos de médicos experimentados se obtienen indices de curación y recaída similares a la cirugía, con la ventaja de que la morbilidad perioperatoria es menor y la hospitalización más corta (1).

Hay estudios que sugieren que el tratamiento antiparasitario solo con albendazol es eficaz para el tratamiento de quistes hidatídicos, sin embargo se requiere mas evidencia al respecto.(3)


Referencias.


  1. Clinton White, A.; Weller, P., (2009). 'Cestodos'. In: Fauci, A.; Braunwald,E.; Kasper, D.; Hauser, S.; Longo, D.; Jameson, J.; Loscalzo, J. (ed), Harrison, Principios de Medicina Interna.. 17th ed. e.g. England: Mc. Graw Hill. pp.1338-1340.
  2. Draper, R. MD (2012). Hydatid Disease. [ONLINE] Available at: http://www.patient.co.uk/doctor/Hydatid-Disease.htm. [Last Accessed 14/07/2013].
  3. Falagas M E, Bliziotis I A. Albendazole for the treatment of human echinococcosis: a review of comparative clinical trials. American Journal of the Medical Sciences 2007; 334(3): 171-179

sábado, 13 de julio de 2013

Tratamiento de Infecciones No complicadas del Tracto Urinario Inferior

Que es una infección del Tracto Urinario (ITU) no complicada?

Las ITU no complicadas son aquellas que cursan con síntomas miccionales, habitualmente sin fiebre, y que se dan en pacientes por lo demás sanos, es decir, sin anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario o manipulación reciente de la vía urinaria.

Las ITU que afecten a los varones, embarazadas, niños menores de 5 años, imunodeprimidos, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal o asociadas a sondaje vesical, se consideran complicadas.


Cual es el antibiótico de elección para el tratamiento?

Haciendo una revisión de las recomendaciones actuales a la hora de elegir un tratamiento antibiótico empírico, podemos darnos cuenta que esta decisión no debería tomarse a la ligera, los factores más importantes a tener en cuenta serian: alergias y medicación crónica de los pacientes, costo del tratamiento, efectos sobre la flora bacteriana normal del paciente y quizás el mas importante sea el patrón local-regional de resistencia de los uropatógenos.

Sabemos que la cistitis no complicada de la comunidad esta causada en el 90% de los casos por E. Coli, ocasionalmente pueden aislarse Klebsiella u otras enterobacerias. En este sentido pautar un tratamiento empírico no sería nada complicado, a no ser por el fenómeno de resistencia a los antibióticos que ha ido en incremento, favorecido por el uso indiscriminado de estos medicamentos en la practica clínica.

Actualmente las moléculas recomendadas como de primera elección, tanto por su sensibilidad y un menor impacto en la flora bacteriana de los pacientes son la Nitrofurantoína y la Fosfomicina.

En España, el antibiótico de primera elección es la Fosfomicina, con tasa de resistencia de los uropatógenos habituales menores del 4%.

Un porcentaje importante de Klebsiella y Proteuas son resistentes a Nitrofurantoína, mientras que E. Coli es muy sensible, por lo que podría considerarse también una alternativa de primera elección, en pacientes alérgicos o intolerantes a Fosfomicina.

Las Fluoroquinolonas son altamente activas frente a los uropatógenos, su problema es el aumento de las resistencias con implicaciones en la práctica clínica, además por su farmacocinética son muy eficaces en infecciones urinarias con afectación parenquimatosa y sistémica, de forma que en la ITU baja no complicada seria un fármaco con excesivas propiedades no necesarias y poco aprovechadas. No son fármacos de primera elección en el tratamiento empírico, pero pueden considerarse una alternativa.

Las cefalosporinas orales de primera generación no debería utilizarse para el tratamiento empírico por presentar tasas de resistencia elevadas; las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación son activas frente a gramnegativos uropatógenos y son una alternativa válida para el tratamiento.

Amoxicilina/Clavulánico es un antibiótico de amplio espectro,activo frente a uropatógenos con tasa de resistencia muy bajas, sin embargo, altera la flora fecal y vaginal y facilita la infección por Candida sp y la recolonización por enterobacterias, teniendo esto en cuenta, no se recomienda de primera elección pero si una alternativa valida para el tratamiento empírico.

Dosificación.

Fosfomicina-Trometamol:      3gr/24h  en monodosis. vo
Nitrofurantoina:                        100mg /12h por 5 a 7 días. vo

Ciprofloxacino:                        500mg/12h por 3 días. vo
Norfloxacino:                           400mg/12h por 3 días. vo

Cefuroxima:                             250mg/12h por 5 días. vo
Cefixima:                                  400mg/24h por 3 días. vo

Amoxicilina/Clavulánico:       500/125mg/8h por 5 días. vo.


 Referencias.

Palop Larrea, V; Martínez, I., (2012). 'Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias y ETS.'. In: (ed), Guías de Prática Clínica para la Consulta de Atención Primaria.. 4th ed. España: Casitérides, SL. pp.664-666.

Horcajada, JP; Sorlí, L; Montero, M., (2013). 'Tratamiento de las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior.'. In: Pigrau, C. (ed), Infección del Tracto Urinario. 1st ed. España: Salvat. pp.57-70.

sábado, 6 de julio de 2013

Escala de Alvarado para el Diagnóstico de Apendicitis.

Apendicitis aguda.

La inflamación aguda del apéndice es una de las causas más comunes de abdomen agudo y su cirugía, la apendicectomía es la operación urgente que se realiza más frecuentemente en el mundo(1)

El diagnóstico de apendicitis aguda generalmente se hace basado en la historia clínica y el examen físico, y puede apoyarse en datos de laboratorio y/o estudios de imagen. Se sabe que un clínico con experiencia puede realizar un diagnóstico acertado de apendicitis sin necesidad de pruebas de imagen, muchos estudios al respecto, indican que la precisión de la evaluación clínica sola es del 75 a 90%, esta precisión depende de la experiencia del examinador.(2)

Sin embargo a pesar de lo anterior debemos ser conscientes que no todos los médicos tenemos la misma experiencia a la hora de evaluar cuadros de dolor abdominal o abdomen agudo, en este sentido, sabemos que el retraso del diagnóstico de apendicitis puede elevar la tasa de perforación del apéndice hasta un 80%(2) ;  particularmente hay situaciones que dificultan el diagnóstico, por ejemplo: presentación en niños, ancianos y embarazadas.


Escala de Alvarado para el Diagnóstico de Apendicitis Aguda.

Una herramienta que puede resultar muy útil en la práctica clínica es la escala de Alvarado, que evalúa 8 variables, asignándoles una puntuación específica a cada una de ellas, con esta escala es posible precisar la posibilidad de una apendicitis(1). Este sistema de calificación se diseñó para mejorar el diagnóstico de la apendicitis y se proyectó al proporcionar el peso relativo de una manifestación clínica específica y una escala de puntuación.


Escala de Alvarado
Puntos
Migración del dolor a fosa iliaca derecha 1
Anorexia 1
Nausea / Vómitos 1
Dolor a la palpación en Fosa iliaca derecha 2
Rebote en Fosa iliaca derecha 1
Fiebre >37,5C 1
Leucocitosis 2
Desviación a la izquierda 1
                                                                      Total 10


Una puntuación baja en la escala de Alvarado (<5puntos) tiene mas utilidad diagnóstica para descartar apendicitis que una puntuación alta (>7puntos) para diagnosticar correctamente apendicitis.


Los pacientes con calificaciones de 9 a 10 tienen casi con certeza apendicitis; posee escasas ventajas un estudio más amplio y los enfermos deberían ser derivados urgentemente y llevarse al quirófano en ausencia de otra sospecha diagnóstica.

Los individuos con calificaciones de 7 u 8 muestran una probabilidad alta de apendicitis, en tanto que las calificaciones de 4 a 6 son consistentes con apendicitis, pero no diagnósticas de ella. Desde luego, es apropiada la realización de estudios de imágenes, preferentemente TAC abdominal, en personas con calificaciones de Alvarado de 4 a 6 y puede pensarse en obtener imágenes en quienes las calificaciones son de 7 y 8.

Por otra parte, es difícil justificar el costo, el tiempo de exposición a la radiación y las posibles complicaciones de la TAC en pacientes cuyas calificaciones de 0 a 3 determinan que sea en extremo difícil (pero no imposible) que sufran apendicitis; y podrían ser dados de alta con recomendaciones de volver en caso de no mejoría o progresión de los síntomas.(1)

Finalmente, la escala de Alvarado ha demostrado ser una herramienta útil en la predicción de la probabilidad de la apendicitis, sobre todo para descartarla, así mismo puede darnos una guía a la hora de tomar la decisión para pedir pruebas de imagen, y por supuesto a la hora de valorar el derivar a un paciente a un servicio de urgencias.



Referencias.

  1. Brunicardi FC, Schwartz. Principios de cirugía, 9na Ed. Cap. 30.
  2. Martin, RF, Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis, www.Uptodate.com.